חברות הביטוח מעדיפות לדחות תביעות סיעוד – אבל לא כדאי לוותר

מאות אלפי ישראלים זכאים למימוש הביטוח הסיעודי שלהם – אבל חלק מהם לא יודעים על כך בכלל, ואחרים שמנסים לתבוע אותו מחברת הביטוח או מהביטוח הלאומי, נדחים על הסף. זה הזמן לגלות את הסוד: אפשר להילחם בהחלטה – ולנצח

בישראל של 2019, לא קל להיות חולה סיעודי – או בן משפחה המטפל בו. לקושי האובייקטיבי בתפקוד ובפעילות היומיומית, לצד ההשפעה הפסיכולוגית הלא פשוטה של המעבר ממצב של עצמאות מוחלטת לתלות באחרים – מתווספים גם סיבוכים ביורוקרטיים, מטעמן של חברות הביטוח.

שנים רבות הן משווקות לנו פוליסות ביטוח סיעודי, בהבטחה שאם יגיע יום ונצטרך אותו – הן יהיו שם לצידנו, וישלמו לנו קצבה נאה מדי חודש, או סכומי פיצויים שיכולים להגיע למאות אלפי שקלים. אבל בפועל, מרבית התביעות שמוגשות בנושא ביטוח סיעודי נדחות בשלל טענות שונות, כשהמטרה הברורה של חברות הביטוח היא להשאיר את הכסף אצלן, במקום להעביר למבוטח את מה שמגיע לו.

שילמתם לביטוח שנים? זה לא אומר שתראו את הכסף

“אנשים רבים מעדיפים לא לסמוך על המדינה בנושא כל כך רגיש וחשוב – ומשקיעים ממיטב כספם ברכישת פוליסה פרטית לביטוח סיעודי”, אומרים ב”שובל מימוש זכויות” העוסקת בייצוג מבוטחים מול חברות הביטוח. “אבל אז, כשהם פונים לחברה, הם מגלים שהם לא יראו את הכסף כל כך מהר . המשמעות – החולים ובני המשפחות שלהם, שגם כך כורעים תחת הנטל הפיזי, הנפשי והכספי, צריכים לממן מכיסם את העלות הגבוהה של טיפול סיעודי.

“מדובר על סכומים אדירים שמשולמים מדי חודש, למטפל סיעודי בבית החולה או עבור מחלקה ייעודית בבית אבות – ויש לא מעט משפחות שחשבון הבנק שלהן פשוט מתרוקן, למרות שהן שילמו שנים ארוכות על הביטוח הזה, אם דרך הביטוח הלאומי שחשבו שידאג להם בעת הצורך ואם דרך הביטוח הפרטי שעשו במיוחד לצורך הזה”.

זה בדיוק מה שקרה לר’ (השם המלא שמור במערכת), המטפלת עם אחיותיה באביהן בן ה-76. “תמיד ידעתי שלאבא שלי יש ביטוח פרטי סיעודי ולכן הייתי די שקטה. לפני חצי שנה, כשהמצב של אבא הידרדר, פנינו לחברת הביטוח כדי להגיש תביעה. למרבה התדהמה שלנו, החברה הודיעה שאבא – שמתקשה לבצע לבד פעולות בסיסיות – לא עמד בכל הקריטריונים ולא נמצא זכאי”.

מעוניינים לבדוק האם אתם זכאים לכסף מהביטוח הסיעודי?

לבדיקה אנא לחצו על מין המבוטח:

פונים עצמאית - ונדחים

במקרים אחרים, מסבירים בחברת ‘שובל מימוש זכויות’, אנשים המגיעים למצב סיעודי, או קרוביהם, כלל אינם זוכרים או מודעים לכך שיש להם ביטוח סיעודי פרטי, לפעמים ביותר מחברה אחת – ולא מנסים אפילו להפעיל אותו. קצבה של אלפי שקלים, או פיצויים של עשרות ומאות אלפים, נמצאת בהישג ידם – ובעצם הכסף הזה אבוד עבורם. ישנם גם אנשים צעירים יחסית הנקלעים למצב סיעודי בשל מחלה או תאונה – וגם הם לא מודעים לנושא הביטוח הסיעודי.

“רבים פונים בתחילה לחברות הביטוח באופן עצמאי, בלי להיעזר באיש מקצוע – ואז, כאמור, קל מאוד לדחות אותם. לעומת זאת, מהניסיון שלנו, כשנעזרים בייעוץ והכוונה מקצועיים, של אדם המכיר את התחום לאורך ולרוחב ופועל בו במשך שנים – הסיכוי להצליח, בין אם בתביעה הראשונית ובין אם בערעור על דחייה, עולה באופן משמעותי”.

כך בדיוק קרה במקרה של ר’ – היא ומשפחתה פנו לחברת ‘שובל מימוש זכויות’, בעקבות המלצה שקיבלו. “התהליך לקח זמן, והיינו צריכים הרבה סבלנות – אבל בסוף אבא קיבל את מה שמגיע לו”, אומרת ר’. “עכשיו אחיותי ואני יכולות לישון בשקט, כשאנחנו יודעות שאבא נמצא בידיים טובות ומקבל טיפול מתאים”.

תמחור הוגן – ואחוזי הצלחה גבוהים

השירות של שובל כולל מספר שלבים – ובהם בדיקת זכאות בביטוח הלאומי או הביטוח סיעוד פרטי, הכוונה וליווי בהכנה של חוות דעת מדויקות למצב הרפואי ולתקנות בביטוח לאומי או לפוליסת הביטוח, הגשת תביעה, הכנה לפגישה עם עובד סוציאלי מטעם הביטוח הלאומי או עם רופא מטעם חברת הביטוח, וניהול המו”מ מול הגופים הרלוונטיים – עד להשגת אישור הזכאות.

“יש לנו את הכלים המקצועיים שפיתחנו עם השנים כדי להגיע לתוצאות מיטביות עבור כל לקוח. אנחנו מעסיקים צוות מיומן שמגיע לעיתים מחברות הביטוח עצמן ויודע איך הן עובדות מבפנים ומה מניע אותם בדחייה. לכן, אנחנו מגיעים מוכנים מראש בצורה הטובה והמקצועית ביותר”.

ומה לגבי המחיר? “אנחנו מקפידים על תמחור הוגן, הלקוחות שלנו במצב מורכב ומאתגר, גם מבחינה כלכלית פעמים רבות. המצב הזה מוביל רבים לוותר על השירות של עורכי הדין – ולנסות שוב ושוב לפנות לבד לחברת הביטוח או לביטוח הלאומי, ולקבל דחייה. אנחנו עושים כמיטב יכולתנו לשנות את המצב הזה – ולשמחתנו, אחוזי ההצלחה הגבוהים שלנו מדברים בעד עצמם”.

מעוניינים לבדוק האם אתם זכאים לכסף מהביטוח הסיעודי?

לבדיקה אנא לחצו על מין המבוטח: